Lietuvos chirurgija ISSN 1392–0995 eISSN 1648–9942
2021, vol. 20(2), pp. 68–72 DOI: https://doi.org/10.15388/LietChirur.2021.20.41
Agnė Jankuvienė
Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos, Vilnius, Lietuva
Vilnius University Hospital Santaros Klinikos, Vilnius, Lithuania
El. paštas agne.jankuviene@santa.lt
Nadežda Ščupakova
Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos, Vilnius, Lietuva
Vilnius University Hospital Santaros Klinikos, Vilnius, Lithuania
El. paštas nadezda.scupakova@santa.lt
Karolis Urbonas
Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos, Vilnius, Lietuva
Vilnius University Hospital Santaros Klinikos, Vilnius, Lithuania
El. paštas karolis.urbonas@santa.lt
Lilė Mikelevič
Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos, Vilnius, Lietuva
Vilnius University Hospital Santaros Klinikos, Vilnius, Lithuania
El. paštas lilija.mikelevic@santa.lt
Renata Drutel
Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos, Vilnius, Lietuva
Vilnius University Hospital Santaros Klinikos, Vilnius, Lithuania
El. paštas renata.drutel@santa.lt
Robertas Samalavičius
Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos, Vilnius, Lietuva
Vilnius University Hospital Santaros Klinikos, Vilnius, Lithuania
El. paštas robertas.samalavicius@santa.lt
Santrauka. Įvadas. Išsivysčius kardiogeniniam šokui, labai didelė mirštamumo ir komplikacijų rizika. Gydant miokardito sukeltą ūmų kardiogeninį šoką, gali būti veiksmingos mechaninės kraujotakos palaikymo priemonės. Tyrimo metodika. Atlikta miokardito sukelto kardiogeninio šoko atvejų, kai pacientų būklei stabilizuoti naudota pagalbinė kraujotaka, retrospektyvioji analizė. Tyrimo metu analizuoti šoko gydymo, naudojant pagalbinę kraujotaką, rezultatai. Studijos tikslas – įvertinti hospitalinį išgyvenamumą. Rezultatai. Tiriamuoju 12 m. laikotarpiu pagalbinė kraujotaka taikyta 291 pacientui. Iš jų tik 4 (1,4 %) pacientams buvo nustatytas miokardito sukeltas kardiogeninis šokas. Visos pacientės – jauno amžiaus moterys (amžiaus vidurkis – 33±4 m.). Vienu atveju naudota chirurgiškai implantuojama trumpalaikė kairįjį ir dešinįjį širdies skilvelius pavaduojanti kraujotaka, trimis atvejais – ekstrakorporinė membraninė oksigenacija (EKMO). Širdies veiklą pavaduojant mechaninei kraujotakai, vidutinė gydymo trukmė – 364±273 val., vidutinė gydymo intensyviosios terapijos skyriuje trukmė – 35±29 paros. Trims iš keturių pacienčių pagalbinė kraujotaka buvo sėkmingai atjungta, šios pacientės, atkūrus širdies kontraktilinę funkciją, išrašytos iš ligoninės. Išvados. Miokardito sąlygotas ūmus širdies nepakankamumas nėra dažna, tačiau labai grėsminga komplikacija. Mechaninės kraujotakos palaikymo priemonės leidžia pasiekti 75 proc. išgyvenamumą.
Reikšminiai žodžiai: pagalbinė kraujotaka, ekstrakorporinė membraninė oksigenacija, kardiogeninis šokas, išgyvenamumas.
Abstract. Background. Cardiogenic shock caries high mortality and morbidity. Myocarditis patients developing cardiogenic shock refractory to medical treatment might benefit from extracorporeal membrane oxygenation or mechanical ventricular assist devices. Methods. A retrospective, single center observational study to assess the rate and outcomes of mechanical circulatory support of patients with fulminant myocarditis related cardiogenic shock. Short-term outcomes were evaluated. The primary endpoint of the study was hospital survival. Results. Two hundred ninetyone patient were supported with short-term mechanical assist devices at our institution during 12 year period. Among them, 4 (1.4%) were treated for myocarditis related cardiogenic shock. All patients were female, with a mean age of 34±4 years. In one case surgically implantable short-term mechanical assist device was used, in other three cases – extracorporeal membrane oxygenation. The mean duration of the support was 364±273 hours, mean intensive care unit stay – 35±29 days. Three of four patients were successfully weaned from the support and discharged from the hospital with complete heart function recovery. Conclusion. Patient with fulminant myocarditis, who would have died without the initiation of mechanical circulatory, had favorable short-term outcome with 75% survival rate.
Key words: mechanical circulatory support, ECMO, cardiogenic shock, survival.
Received: 2021/03/25. Accepted: 2021/04/15.
Copyright © 2021 Agnė Jankuvienė, Nadežda Ščupakova, Karolis Urbonas, Lilė Mikelevič, Renata Drutel, Robertas Samalavičius. Published by Vilnius University Press. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Licence, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
Miokarditas – miokardo raumens uždegimas, kliniškai pasireiškiantis nuo nežymių simptomų iki giliausio kardiogeninio šoko. Dažniausiai tai susiję su persirgta virusine infekcija. Priklausomai nuo amžiaus, miokarditas diagnozuojamas nuo 0,5 iki 4,0 proc. visų širdies nepakankamumu sergančių pacientų [1]. Išsivysčius kardiogeniniam šokui, mirštamumas siekia iki 50 proc. [2]. Mokslinės literatūros duomenimis, minėtų kritinių būklių metu sėkmingai naudojamos įvairios pagalbinės kraujotakos priemonės, lemiančios iki 70 proc. siekiantį išgyvenamumą [3]. Ekstrakorporinė membraninė oksigenacija miokardito sukeltam kardiogeniniam šokui gydyti Lietuvoje pirmą kartą panaudota 2009 m.
Straipsnio tikslas – apžvelgti pagalbinės kraujotakos panaudojimo dažnį gydant aptartąją miokardito patologiją ir įvertinti gydymo rezultatus.
Atlikta miokardito sukelto kardiogeninio šoko atvejų, kai pacientų būklei stabilizuoti naudota pagalbinė kraujotaka, retrospektyvioji analizė. Analizuoti pacientų, pastaruosius 12 m. (nuo 2009 m. sausio 1 d. iki 2020 m. gruodžio 31 d.) gydytų naudojant asistuojančią kraujotaką, duomenys. Indikacijos pagalbinei kraujotakai taikyti – nepakankama organizmo audinių perfuzija, kurią lemia hipotenzija ir mažas širdies išstumiamas kraujo tūris, esant pakankamam prieškrūviui, šokui išliekant ir skiriant inotropinius preparatus ar taikant gydymą intraaortine balionine kontrapulsacija [4].
Tiriamuoju laikotarpiu daugiausia naudotos dviejų tipų pagalbinės kraujotakos sistemos: ekstrakorporinė membraninė oksigenacija ir trumpalaikė kairįjį ir dešinįjį širdies skilvelius pavaduojanti kraujotaka. Skilvelius pavaduojanti pagalbinė kraujotaka ligoniams implantuota chirurginės operacijos metu, atliekant vidurinę išilginę sternotomiją. Drenažinės kaniulės buvo įterpiamos į kairįjį ir dešinįjį prieširdžius, grįžtamojo srauto – į aortą ir plaučių arteriją. Kaniulės vamzdeliais sujungtos su kraujo siurbliu. Kiekvienam skilveliui pavaduoti skirta sistema turėjo atskirą kraujo siurblį, sistema buvo skirta naudoti iki 30 dienų.
Ekstrakorporinė membraninė oksigenacija taikyta naudojant tiek centrinį, tiek periferinį metodą. Naudojant centrinį prijungimo būdą, buvo atliekama sternotomija. Grįžtamojo srauto kaniulė įterpta į kylančiąją aortą, drenažinė – į dešinįjį prieširdį. Kraujo siurblys su įterptu į sistemą oksigenatoriumi pavadavo ir širdies, ir plaučių funkcijas. Periferiniu būdu jungiant EKMO sistemą, naudojant Seldingerio metodiką, grįžtamojo srauto kaniulė buvo įvedama per šlauninę arteriją, drenažinė – per šlauninę veną. Taikant periferinį kaniulės įterpimo būdą, daug dėmesio skirta galūnės kraujotakos stebėsenai.
Pagalbinės kraujotakos sistemos nebuvo naudojamos, jei nustatytas kontraindikuotinas gydymas heparinu, esant negrįžtamam širdies raumens pažeidimui, senyvame amžiuje ar pacientams, turintiems lydinčių lėtinių susirgimų, galinčių turėti įtakos nepalankioms išeitims (pvz.: kepenų cirozė, lėtinis inkstų nepakankamumas).
Visais atvejais antikoaguliacijai užtikrinti naudota heparino infuzija, kuria siekta 1,5 karto pailginti aktyvuotą dalinį tromboplastino laiką. Taikant pagalbinę kraujotaką, vertinta širdies funkcija – buvo atliekamas širdies echoskopinis tyrimas. Miokardo kontrakcijai gerėjant, vertinta hemodinamika, pagalbinės kraujotakos greitį mažinant iki 2 l/min, priimamas sprendimas pagalbinę kraujotaką atjungti.
Retrospektyviojo aprašomojo tyrimo tikslas – apžvelgti pagalbinės kraujotakos taikymo patirtį Vilniaus universiteto ligoninėje Santaros klinikose ir įvertinti sergančiųjų, kuriems nustatytas miokardito sukeltas kardiogeninis šokas, hospitalinį išgyvenamumą.
Tiriamuoju laikotarpiu pagalbinė kraujotaka, esant kardiogeniniam šokui, taikyta 291 pacientui. 224 pacientams pagalbinė kraujotaka taikyta esant širdies nepakankamumui po kardiochirurginės operacijos. 12 m. laikotarpiu tik 4 (1,4 %) pacientams, kuriems buvo naudota pagalbinė kraujotaka, šoką sukėlė miokarditas. Visos pacientės buvo moterys, jų amžiaus vidurkis – 33,25±3,86 m., kūno masės indekso vidurkis – 27,25±4,2 m. (1 lentelė). Dviem atvejais iš keturių kardiogeniniam šokui gydyti naudota intraaortinė balioninė kontrapulsacija, tačiau ji nebuvo efektyvi. Ekstrakorporinė membraninė oksigenacija šioms pacientėms pradėta taikyti gaivinimo metu. Dviem pacientėms taikyta periferinė ekstrakorporinė membraninė oksigenacija. Vienai iš pacienčių, ėmus blogėti kojos kraujotakai, sistema modifikuota į centrinę. Vienai pacientei taikyta kairįjį ir dešinįjį skilvelį asistuojanti pagalbinė kraujotaka. Trijų pacienčių miokardito kilmė – persirgta virusinė infekcija, patvirtinta biopsija. Išgyvenusių pacienčių gydymo intensyviosios terapijos skyriuje trukmė – 31, 35 ir 72 dienos (2 lentelė). Atjungus pagalbinę kraujotaką, vienai pacientei antrą parą išsivystė ūmus smegenų kraujotakos sutrikimas. Taikant gydymą, neurologinis deficitas regresavo. Išgyvenusių pacienčių miokardo kontraktilinė funkcija atsikūrė, implantuojamos ilgalaikės pagalbinės kraujotakos ar širdies transplantacijos nereikėjo.
1 lentelė. Demografiniai pacientų duomenys ir gydymo trukmė
|
Demografiniai rodikliai |
Pacientai |
|
Pacientų skaičius |
4 |
|
Lytis |
Mot. (100 proc.) |
|
KMI |
27,25±4,2 |
|
Amžius (metai) |
33,25±3,86 |
|
Kardiogeninis šokas |
4/4 |
|
EKMO gaivinimo metu |
2/4 |
|
Patvirtinta virusinė infekcija |
3/4 |
|
Hemodiafiltracija |
3/4 |
|
Pagalbinės kraujotakos trukmė (val.) |
364,25±273,1 |
|
RITS lovadieniai (paros) |
34,75±29,1 |
|
Hospitalizacijos trukmė (paros) |
47±35,1 |
KMI – kūno masės indeksas; EKMO – ekstrakorporinė membraninė oksigenacija; RITS – reanimacijos intensyviosios terapijos skyrius.
2 lentelė. Pagalbinės kraujotakos taikymo rodikliai
|
Charakteristika / Pacientas |
1 pacientas |
2 pacientas |
3 pacientas |
4 pacientas |
|
Pagalbinės kraujotakos trukmė (val.) |
417 |
36 |
696 |
308 |
|
Periferinis EKMO |
+ |
+ |
– |
+ |
|
Centrinis EKMO |
+ |
– |
– |
– |
|
Kairįjį ir dešinįjį skilvelius |
– |
– |
+ |
– |
|
Arterinė kaniulė (Fr.) |
17 Fr. |
17 Fr. |
|
16 Fr. |
|
Veninė kaniulė (Fr.) |
23 Fr. |
21 Fr. |
|
22 Fr. |
|
Papildomas šuntas į koją |
+ |
– |
– |
+ |
|
EKMO konfigūracija |
Šuntas į a. femoralis 8 Fr. |
Papildoma v. jugularis dex. 19 Fr. |
|
Šuntas į a. tibialis post. 4 Fr. |
|
IABK |
+ |
+ |
– |
– |
|
SOFA (%) |
95,2 % |
33,2 % |
95,2 % |
33,2 % |
|
SOFA (balai) |
13 |
8 |
12 |
8 |
|
APACHE II (balai) |
12 |
17 |
4 |
10 |
|
BNP |
2 232 ng/l |
8 231 ng/l |
4 794 ng/l |
15 065 ng/l |
|
KS IF |
20 % |
25 % |
50 % |
45 % |
|
Virusinė etiologija, patvirtinta |
+ |
– |
+ |
+ |
EKMO – ekstrakorporinė membraninė oksigenacija; IABK – intraaortinė balioninė kontrapulsacija; SOFA, APACHE II – būklės sunkumą vertinančios skalės; KS IF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija.
Straipsnyje analizuota Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų patirtis, taikant mechanines kraujotakos palaikymo priemones miokardito sukeltam ūmiam kardiogeniniam šokui gydyti. Miokardito lemiamas kardiogeninis šokas, kaip jau minėta, pakankamai reta, tačiau grėsminga komplikacija. Trys iš keturių gydytų pacienčių visiškai pasveiko, joms visiškai atsistatė miokardo kontraktilinė funkcija. Tiek trumpalaikė kairįjį ir dešinįjį širdies skilvelius pavaduojanti chirurgiškai implantuojama mechaninė kraujotaka, naudota vienai pacientei, tiek ir trims pacientėms naudota veninė arterinė ekstrakorporinė membraninė oksigenacija buvo labai veiksmingos, esant šokui, hemodinamikai stabilizuoti.
Mechaninės kraujotakos palaikymo priemonės vis dažniau naudojamos įvairios etiologijos kardiogeniniam šokui gydyti. Tai siejama su pastaraisiais metais gerėjančiais išgyvenamumo rezultatais [5]. Pirmo pasirinkimo mechanine kraujotakos palaikymo priemone, vystantis kardiogeniniam šokui [6, 7] ar esant ūminio miokardito sukeltam kardiogeniniam šokui [8], tampa ekstrakorporinė membraninė oksigenacija. Minėtinas Pitié-Salpetriere ligoninėje Paryžiuje atliktas tyrimas, kurio metu, palyginus širdies skilvelius pavaduojančią pagalbinę kraujotaką, implantuojamą per chirurginę operaciją, ir perkutaniškai įvedamą ekstrakorporinę membraninę oksigenaciją, nustatytas panašus išgyvenamumo dažnis (83 % ir 80 %). Vis dėlto EKMO naudojimas buvo susijęs su statistiškai patikimai mažesniu kraujo produktų naudojimu [8]. Taikyti ekstrakorporinę membraninę oksigenaciją miokardito sukeltam kardiogeniniam šokui gydyti rekomenduoja ir Amerikos širdies asociacija [9].
Pacientai, sergantys miokarditu, įprastai yra jauno amžiaus, dažniausiai nesergantys jokiomis lėtinėmis ligomis, todėl ankstyvas mechaninės kraujotakos taikymas gali lemti puikius atokiuosius rezultatus. Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų pacientės, kuriai ekstrakorporinė membraninė oksigenacija taikyta tik kiek ilgiau negu vieną parą, blogą išeitį greičiausiai lėmė pavėluotai taikyta pagalbinė kraujotaka – dėl šoko organizme išsivystė negrįžtamų pakitimų. Mokslinės literatūros duomenimis, ankstyvas mechaninės kraujotakos taikymas gali lemti puikius išgyvenamumo rezultatus (55–78 %) [10]. Taigi, nors daliai pacientų, kuriems neatsistato miokardo kontraktilinė funkcija, gali būti reikalinga širdies transplantacija, išrašius šiuos pacientus iš ligoninės, tiek hospitalinis išgyvenamumas, tiek gyvenimo kokybė yra pakankamai geri [11].
Miokardito lemiamas ūmus širdies nepakankamumas nėra dažna, tačiau labai grėsminga komplikacija. Mechaninės kraujotakos palaikymo priemonės (chirurgiškai implantuojama trumpalaikė kairįjį ir dešinįjį širdies skilvelius pavaduojanti kraujotaka ar ekstrakorporinė membraninė oksigenacija) turi būti svarstomos kaip pirmos pasirinkimo priemonės paciento būklei stabilizuoti. Šių priemonių naudojimas sietinas su geresniu pacientų išgyvenamumu.
1. Cooper LT Jr, Keren A, Sliwa K, Matsumori A, Mensah GA. The global burden of myocarditis. Global Heart 2014; 9(1): 121–129. https://doi.org/10.1016/j.gheart.2014.01.007
2. Jerónimo A, Ferrández-Escarabajal M, Ferrera C, Noriega FJ, Diz-Díaz J, Fernández-Jiménez R, McInerney A, Fernández-Ortiz A, Viana-Tejedor A. Cardiogenic shock clinical presentation, management, and in-hospital outcomes in patients admitted to the acute cardiac care unit of a tertiary hospital: Does gender play a role? J Clin Med 2020; 9(10): 3117. https://doi.org/10.3390/jcm9103117
3. Lorusso R, Centofanti P, Gelsomino S, Barili F, Di Mauro M, Orlando P, Botta L, Milazzo F, Actis Dato G, Casabona R, Casali G, Musumeci F, De Bonis M, Zangrillo A, Alfieri O, Pellegrini C, Mazzola S, Coletti G, Vizzardi E, Bianco R, Gerosa G, Massetti M, Caldaroni F, Pilato E, Pacini D, Di Bartolomeo R, Marinelli G, Sponga S, Livi U, Mauro R, Mariscalco G, Beghi C, Miceli A, Glauber M, Pappalardo F, Russo CF, GIROC Investigators. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for acute fulminant myocarditis in adult patients: A 5-year multi-institutional experience. Ann Thorac Surg 2016; 101(3): 919–926. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.08.014
5. Shah M, Potnayk S, Patel B, Ram P, Garg L, Agrawal M, Agrawal S, Arora S, Patel N, Wald J, Jorde U. Trends in mechanical circulatory support use and hospital mortality among patients with acute myocardial infarction and non-infarction related cardiogenic shock in United States. Clin Res Cardiol 2018; 107(4): 287–303. https://doi.org/10.1007/s00392-017-1182-2
6. Chakaramakil M, Siwathasan C. ECMO in short-term support for cardiogenic shock in heart failure. Curr Cardiol Rep 2018; 20(10): 87. DOI: 10.1007/s11886-018-1041-4. https://doi.org/10.1007/s11886-018-1041-4
7. Samalavicius R, Norkiene I, Scupakova N, Sabliauskas J, Urbonas K, Andrijauskas P, Jankuviene A, Puodziukaite L, Zorinas A, Janusauskas V, Rucinskas K, Laurusonis K, Serpytis P. Evaluation of risk factors for adverse outcome in extracorporeal oxygenation supported elderly postcardiotomy patients. Perfusion 2020; 35(suppl 1): 50–56. https://doi.org/10.1177/0267659120907746
8. Pages O, Aubert S, Combes A, Luyt C, Pavie A, Leger P, Gandjbakhch I, Leprince P. Paracorporeal pulsatile biventricular assist device versus extracorporal membrane oxygenation – extracorporal life support in adult fulminant myocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 194–197. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2008.09.051
9. Kaciol RD, Cooper LT, Fang JC, Moslehi JJ, Pang PS, Sabe MA, Shah RV, Sims DB, Thiene G, Vardeny O. Recognition and initial management of fulminant myocarditis: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2020; 141(6): e69–e92. https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000745
10. Pozzi M, Banfi C, Grinberg D, Koffel C, Bendjelid K, Robin J, Giraud R, Obadia JF. Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation for cardiogenic shock due to myocarditis in adult patients. J Thorac Dis 2016; 8(7): e495–e502. https://doi.org/10.21037/jtd.2016.06.26
11. Mirabel M, Luyt CE, Leprince P, Trouillet JL, Léger P, Pavie A, Chastre J, Combes A. Outcomes, long-term quality of life, and psychological assessment of fulminant myocarditis patients rescued by mechanical circulatory support. Crit Care Med 2011; 39(5): 1209–1035. https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e31820ead45